Die Erhebung der Krankengeschichte bzw. Anamnese


Allgemeine Informationen für Patienten

  • Die Erhebung der Krankengeschichte wird als Anamnese bezeichnet.
  • Dabei stehen nicht nur die aktuellen Beschwerden, welche den Grund der Arztkonsultation darstellen, im Vordergrund. Hier gilt es, zügig herauszuarbeiten, seit wann (so genau wie möglich) und wo (ggf. mit der Hand zeigen) welche Beschwerden vorhanden sind und sich durch welche Maßnahmen (Schlaf, Ruhe, Entlastung, Kälte, Wärme usw.) beeinflussen lassen.
  • Zusätzlich sollten auch angeborene bzw. Erbkrankheiten, früher stattgehabte Erkrankungen wie Kinderkrankheiten und Entzündungen (v.a. Zähne), Unfälle, Behandlungen wie Zahnbehandlungen, Krankenhausaufenthalte, Operationen, Kuren, bisherige Behandlungen (Medikamente, Diäten, Physiotherapie, Akupunktur usw.), Einnahme von Medikamenten wegen anderer Erkrankungen, Erkrankungen der Familienmitglieder und Blutsverwandten sowie Angaben zu den Unterleibsorganen (v.a. bei Frauen Schwangerschaften und Entbindungen sowie bei Männern Prostataleiden) kurz erörtert und notiert werden.
  • Worüber zu selten gesprochen wird bzw. was nicht einfach zu behandeln ist, sind vegetative Symptome wie Verspannungen, Allergien, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Ohrgeräusche, Schwindel, Übelkeit, Aufstoßen oder Sodbrennen, Krämpfe der Eingeweide, Blähungen, Harndrang, Libido- bzw. Potenzprobleme und Schlafstörungen.
  • Vorhandene Befunde (Kopien von Fotos, CDs, Bildern, Berichten, Arztbriefen, Gutachten u.a.) gehören in die Hand des Patienten und sind in jeder Sprechstunde hilfreich.
  • Wichtig sind Angaben zu Schulbildung, Beruf, jetziger Tätigkeit, Familienstand, Lebensweise bzw. -gewohnheiten wie Genuss von Kaffee, Tee, Alkohol, Nikotin, Drogen u.a.
  • Da es keine einheitliche Codierung und Leistungsbewertung im unübersichtlichen Versicherungssystem gibt, die so genannte Chip- bzw. Versichertenkarte trotz modernster Technik immer noch keine bzw. zu wenig dieser Angaben enthält und der gute Sozialversicherungsausweis geschrumpft ist, erleichtert ein Zettel oder Hefter das durch Zeitdruck geprägte Arztgespräch.


Spezielle Informationen für Kollegen

  • merke: "Jetzt erst geht Fritzens Susanne aus (vielleicht)"

Jetzige Anamnese (JA)

Grund der Konsultation
  • (“Erzählen Sie mir bitte ... .” oder “Was führt Sie zu ... ?”)
  • oft stimmt der Überweisungsgrund mit den Angaben des Patienten nicht überein
Beschwerden
  • (“Beschreiben Sie genauer ... .”) (vgl. Abb. 11.2 S. 129 sowie 64.9 S. 699 aus Debrunner 1995)
  • dabei sollte man dem Patienten (wenn irgendwie möglich gegenüber sitzen oder zumindest Augenkontakt haben und) zuhören und parallel dokumentieren (je nach “wirtschaftlicher Kapazität” durch Angestellte(n) oder Assistent(in))
  • gezielt nachgefragt werden sollte nach:
Schmerz
  • dolor
  • Der Schmerz bzw. chronischer Schmerz und Schmerzkrankheit
  • als morgendlicher bzw. Anlauf-, Belastungs-, Ermüdungs-, Ruhe-, Nacht- oder Dauerschmerz (merke: A´BERND)
  • (“ Wann bzw. wobei sind die Beschwerden bzw. Schmerzen am schlimmsten?”)
  • Anlauf-Schmerz
    • funktionelle Störungen des Körpers mit hormonellem Einfluß auf das myotendogene System (Streß bzw. erste Erschöpfungszeichen),
  • Belastungs-Schmerz
    • osteocartilaginäre Pathologien durch primäre Ursache oder Verschleiß und/oder myotendogene Störungen des anaeroben und aeroben Stoffwechsel (Übersäuerung bzw. Fehlernährung) bzw. der Durchblutung,
  • Ermüdungs-Schmerz
    • Störungen des anaeroben und aeroben Stoffwechsel (Übersäuerung bzw. Fehlernährung) bzw. der Durchblutung und/oder Überlastungen des Immunsystems und der Gefäße mit Giften oder Produkten des Abwehrprozesses bei unerkannten Infekten oder Foci,
  • Ruhe-Schmerz
    • Überlastungen des Immunsystems und der Gefäße mit Giften oder Produkten des Abwehrprozesses bei akuten Infekten oder Foci, erste Zeichen einer Überlastung des vegetativen Nervensystems
  • Nacht-Schmerz
    • Überlastung des vegetativen, peripheren und/oder zentralen Nervensystems (bei chronischem Schmerz i.S. eines Schmerzgedächtnisses) mit und ohne Überlastungen des Immunsystems durch Gifte oder Produkte des Abwehrprozesses bei chronischen Infekten oder Foci,
  • Dauer-Schmerz
    • Überlastung des peripheren und zentralen Nervensystems i.S. eines Schmerzgedächtnisses
  • mit Stärke bzw. Quantität, Qualität, Ursprung und Ausstrahlung sowie Wechselwirkung (SQUAW)
  • (“Wie stark sind diese Beschwerden bzw. Schmerzen?, Beschreiben Sie dies mit einer Zahl zwischen 1 und 10 bzw. zeigen Sie dies auf einem Lineal.”)
  • Stärke bzw. Quantität
    • sollte numerisch bzw. visuelle codiert werden (dabei helfen Skalen wie NAS und VAS nach WHO)
  • Qualität
    • einfache Beschreibungen wie oberflächlich, tief, stechend, dumpf, pochend, klopfend, brennend, ziehend, elektrisierend,
  • (“Wo empfinden Sie die die Beschwerden bzw. Schmerzen?, Zeigen Sie bitte mit der Hand dahin.”)
  • Ursprung und Ausstrahlung
    • sollte gezeigt werden, verbal beschrieben und ggf. auf Skizzen bzw. Tomogrammen gekennzeichnet werden und weist auf peripher-neurogene (z.B. nach Hansen und Schliack) oder vegetativ-neurogene (z.B. nach Head), myotendinogene (z.B. nach Mackenzie) oder vasogene Muster hin
  • sowie Einschränkung des Gehens, Stehens oder Sitzens bzw. Beschwerdefreiheit v. a. beim Gehen in Minuten oder Metern
  • (“Nach wie vielen Minuten oder Metern treten diese Beschwerden bzw. Schmerzen auf und was tun Sie, damit diese nachlassen?”)
Schwellung
  • tumor
  • Umfangsdifferenz zur Gegenseiteggf. auf standardisiertem Protokoll (zur Zeit im Rahmen BG-licher Untersuchung möglich) messen
Temperaturänderung
  • calor bei Überwärmung oder “Hitze”. (hier bei allgemeiner Überwärmung axilläre (ggf. auch rektale) erhöhte Temperatur oder Fieber messen)
  • seltener Unterkühlung oder “kalte Akren”
Verfärbung
  • rubor als Rötung
  • je nach zeitlichem Verlauf nach Hämatombildung Blau-, Violett-, Grün- oder Gelb-Färbung
  • Ort und Größe dokumentieren
  • ggf. fotographieren
Funktionsstörung
  • functio läsa (wie Steifheit, Bewegungseinschränkung, Hinken, Schwäche, Lähmung, Gefühlsstörung)
  • (“Welche Tätigkeiten bzw. Bewegungen in Beruf und Alltag funktionieren nicht mehr?”)
  • ggf. durch Gegenseite demonstrieren lassen
  • im Rahmen einer Ganganalyse teilweise messbar
Verlauf
  • Beginn und Verlauf (Schmerz mit Stärke bzw. Quantität nach WHO), Ursache, Qualität, Ursprung und Ausstrahlung sowie Wechselwirkung angeben (SQUAW)), wobei bei akuten Problemen Minuten wichtig und bei chronischen Jahresangaben ausreichend sind
  • bisherige Konsultationen, Prophylaxe, Diagnostik, Differentialdiagnostik, Therapien, Komplikationen
  • bisherige Konsultationen, Prophylaxe, Diagnostik, Differentialdiagnostik, Therapien, Komplikationen
  • Dokumente (Fragebögen, Karteien, Epikrisen, Gutachten, Chipkarte als Speicher für Daten ???)


Eigene Anamnese (EA)

Schwangerschaftsanamnese
  • hier ist die der Mutter gemeint: also Beruf bzw. Tätigkeiten, Medikamente, Nahrung- und Genußmittel der Mutter, Verlauf, Komplikationen im Rahmen der eigenen Embryonal- und Fötalphase
Geburtsanamnese
  • Erst-, Zweit- oder Mehrlingsgeburt, Termin, Verlauf, Trauma, neonataler Verlauf, Komplikationen
angeborene Erkrankungen Kinderkrankheiten
  • Ziegenpeter (mumps), Masern (morbilli), Röteln (rubeola), Windpocken (varizellen), Keuchhusten (pertussis), Scharlach (scarlatina), Diphtherie, Kinderlähmung (poliomyelitis), Schwindsucht (tuberkulosis) bzw. Impfstatus erfragen bzw. einsehen und auffrischen lassen
Sportanamnese
  • Beschwerden bei bestimmten Belastungen (Lauf-, Sprung- und Ballsport) genau beschreiben lassen
Unfallanamnese
  • Privat- oder Arbeitsunfall mit Hergang, Zeitpunkt, Ort und Folgen
  • je nach Versicherungsfall muß entsprechend dokumentiert und weiterbehandelt werden
Operationen
  • Grund, Zeitpunkt (vor allem bei mehreren Narkosen und Operationen in kurzen Zeitabständen ohne ausreichende Regeneration), Ort, Verlauf und Komplikationen
  • ggf. Dokumente anfordern und einsehen
  • Narben (Störfeld)
Zahnanamnese
  • allgemeine, kieferchirurgische und -orthopädische Untersuchungen (Status, 8.Zahn, Röntgen (z.B. Panorama-Aufnahme bzw. OPG)) und Behandlungen (Füllungen (v.a. Amalgam sowie verschiedene Metalle), Inlays, Kronen, Brücken, Wurzelresektionen, Stiftzähne, Zahnersatz, Aufbißschienen, Spangen, Bionator u.a.)
sonstige Erkrankungen
  • Infektionen einschl. latenter, inapparenter und rezidivierender wie Pharingitis, Tonsillitis, Otitis, Sinusitis, infektiöse Mononucleose, Laryngitis, Bronchitis, Pleuritis, Endocarditis, Gastroenterocolitis, Hepatitis, Nephritis, Prostatitis und Borreliose (Störfeld)
  • Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (Rheuma)
  • Herz-, Gefäß-, Organ- und Stoffwechselkrankheiten (metabolisches Syndrom mit Adipositas, Hyperlipidämie (HLP), Hyperurikämie (HU) bzw. Gicht, Diabetes mellitus (DM) und arterieller Hypertonus (AH), iatrogener, medikamentöser und pathologischer Hyperkortizismus Cushing oder kachektisches Syndrom mit Lithiasis, Ischialgie, Gastralgie (“Stein, Bein, Magenpein”) , aber auch Nephro-, Uretero- bzw. Zystopathie bzw. -itis, Arther(i)osklerose und Osteoporose bzw. -pathie bei oder mit Hypercalciämie, Hyperparathyreoidismus u.ä.)
  • benigne und maligne Tumorleiden
  • Verschleiß und Schwund der Knochen, Gelenke und Muskeln (Osteo-, Arthro- und Myopathien bzw. -osen)
  • Erkrankungen aus Haut-, HNO- und Augenheilkunde
  • Prostataleiden (bei Männern)
Medikamente
  • genauer Name des Wirkstoffes, Dosis, Häufigkeit, Zeitraum, Erfolg (besonders auf Kortikoide, Beta-Blocker, Antidepressiva achten) dokumentieren und auf Wechsel- und Nebenwirkungen bzw. so genannte Füllstoffe achten
Behandlungen
  • v.a. nicht medikamentöse oder komplexere Maßnahmen wie physikalische, psychologische und Naturheilverfahren
  • ambulante Behandlung und Rehabilitation (EAP bzw. AOTR), teilstationäre oder stationäre Anschlußheilbehandlung (AHB), Anschlußrehabilitation (AR), Berufsgenossenschaftliche Weiterbehandlung (BGSW) bzw. berufliche Belastungserprobung (BGSW+), stationäres Heilverfahren (HV), intensive Rehabilitationsnachsorge (IRENA), ambulanter Rehabilitationssport, Funktionstraining, stufenweise Wiedereingliederung in den Arbeitsprozeß (Hamburger Modell) und ambulante Kur mit Zeitraum und Erfolg (Dokumente) (Rehabilitation)


Gynäkologische Anamnese (GA)

  • Menarche, Mensis, Menopause, prämenstruelles Syndrom bzw. PMS, Dysmenorrhoe, Schwangerschaften, Aborte, Unterbrechungen, Geburten, Geburtsnarben, Erkrankungen, Operationen, Kontrazeption, Substitution (Dosis und Zeitraum), Klimakterium (Auswirkungen)


Familiäre Anamnese (FA)

  • Erbkrankheiten
  • Krebs
  • Verschleiß und Schwund der Knochen, Gelenke und Muskeln
  • Tuberkulose und andere Infektionen
  • Rheuma
  • übergewicht, Gicht, Zucker, Bluthochdruck, Verkalkung, Herzinfarkt , Schlaganfall

Soziale Anamnese (SA)

  • Familienstand, Lebensgemeinschaft, Kontakt zu Kindern und Nachbarn
  • Schule, Lehre/Studium, Beruf, Qualifikation, Umschulung
  • berufliche Tätigkeit mit leichter, mittelschwerer oder schwerer körperlicher Arbeit in wechselnder, überwiegend sitzender oder stehender Position sowie Gefährdungen durch Tätigkeit in Zwangspositionen bzw. erhöhte Anforderungen (Arbeitsweg, -zeit, -bedingungen (Nässe, Kälte, Zugluft, Vibration, Gefahren, Aufmerksamkeit, Schichtbetrieb, Personenverkehr u.a.), -schutz, -klima bzw. mobbing)
  • wirtschaftliche Situation, Selbständigkeit, Abhängigkeit
  • Wohnung/ Haus, Etage, Treppen, Heizung
  • activities of daily life bzw. ADL (An- und Ausziehen, Toilette, Küche, Reinigung, Einkäufe)
  • Freizeit, Sport, Hobby


Allgemeine Anamnese (AA)

  • Größe (bzw. Abnahme), Gewicht (Zu- oder Abnahme, Zeitspanne), body mass index bzw. BMI, Wasseransammlung bzw. ödeme (Ort, Ein- oder Beidseitigkeit, Verlauf), Luftnot bzw. dyspnoe oder Herzschmerz bzw. angina pectoris (Belastungsabhängigkeit), Kaffee, Tee, Alkohol, Nikotin, Drogen


Vegetative Anamnese (VA)

  • Allergien (Dokumente), Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Fieber, Kopfschmerz bzw. Migräne, Synkopen, Orthostasen, Ohrgeräusche (tinnitus), Schwindel bzw. vertigo (Art, Verlauf, Bewegungsabhängigkeit), Übelkeit bzw. nausea, Erbrechen bzw. emesis oder vomitus (Häufigkeit, Verlauf, Beschaffenheit), Schluckbeschwerden bzw. dysphagie, Aufstoßen oder Sodbrennen bzw. pyrosis, Heiserkeit bzw. rausitas, Appetit, Hunger, Durst, Stuhlgang (Schmerzen, Häufigkeit (obstipatio oder diarrhoe), Farbe, Geruch, Konsistenz, Auflagerungen), Blähungen bzw. flatulenz, Krämpfe bzw. tenesmen, Wasserlassen bzw. mictio (Beschwerden (Brennen oder "Schneiden" ), Inkontinenz, Harndrang, Häufigkeit, Stottern, Nykturie), Libido- bzw. Potenzprobleme und Schlafstörungen (Ein- bzw. Durchschlafstörungen)

Literatur

  1. Debrunner AM (1995) Orthopädie. 3. vollst. überarb. Aufl. Hans Huber, Bern Göttingen Toronto Seattle 129, 699
  2. Debrunner HU, Hepp WR (1994) Orthopädisches Diagnostikum. 6. neubearb. und erw. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 13
  3. Lange A (1988) Anamnese und klinische Untersuchung. 2. Aufl. Volk und Gesundheit, Berlin 19-86
  4. Schettler G, Nüssel E (1990) Das ärztliche Gespräch. In Schettler G, Greten H (Hrsg.) Innere Medizin. 8. neubearb. Aufl. Bd. I, Georg Thieme, Stuttgart NewYork 1-12
  5. Wirth CJ (1992) Klinische Diagnostik. In Jäger M, Wirth CJ (Hrsg.) Praxis der Orthopädie. 2. neubearb. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart New York 2-12
 
    © 2007 - Dr. med. F. Uwe Günter   nach oben