Korrektur von Knochen

allgemeine Informationen für Patienten

• Wenn von den Knochen spricht, meint man meist die Gliedmaßen bzw. Extremitäten (v.a. die Beine).
• Dominieren derzeit Schmerzen, waren es zu "Kriegszeiten" Wunden, vor der Einführung der Antibiotika v.a. Knochen- und Gelenkentzündungen und vor Einführung der Impfungen v.a. die Kinderlähmung bzw. Poliomyelitis, welche "Krüppel" hervorbrachten. Durch die Betreuung solcher körperlich behinderter Menschen in z.T. schlecht ausgerüsteten Krüppelheimen entstand das Fachgebiet Orthopädie (ortho= gerade, pädon= Knabe).
• Man versuchte zunächst mit "Folterapparaten" die krummen Gliedmaßen bzw. Extremitäten gerade zu rücken. Schließlich entwickelte sich die klassische orthopädische Chirurgie, mit der man heuer zu kurze, zu lange, zu "krumme" bzw. deformierte ("verbogene") oder gar unheilbar kranke Knochen korrigieren oder entfernen bzw. ersetzen kann.
• Am häufigsten kommen Korrektur-Operationen an Knochen, welche im Gegensatz zu Knorpel und Sehnen nahezu narbenlos verheilen (Knochenbildung und -heilung), bei (angeborenen Erkrankungen, lähmungs- und hormonbedingten Wachstumsdifferenzen sowie nach schlecht verheilten Operationen, Unfällen (Falschgelenk bzw. Pseudoarthrose), Entzündungen (Osteonekrose, die Osteopathie, die Ostitis, die Paget-Erkrankung, der Knochenkrebs) und Tumoren zur Anwendung. Dazu gehören die Skoliose der Wirbelsäule u.a. "Buckel" (angeborene Erkrankungen der WS, die Kiel- oder Trichterbrust, der Rundrücken bzw. Kyphose, das Hohlkreuz bzw. Lordose), die Hüftdysplasie (Verrenkungen bzw. Luxationen der Hüfte, Hüftdysplasie, Deformitäten der Hüfte), das O- bzw. X-Bein (Deformitäten des Beines, Verrenkung bzw. Luxation der Kniescheibe, Kniescheibenschmerz), Fußdeformitäten wie der Spitz-, der Klump-, der Hacken-, der Hohl-, der Knick-, der Platt- und der Spreizfuß, bzw. der Hallux valgus, (angeborene Erkrankungen des Fußes, Krallen- und Hammerzehe) und Verformungen an Arm und Händen (angeborene Erkrankungen der Hand, angeborene Erkrankungen des Armes, angeborene Erkrankungen der Schulter).
• Eine Amputation ist nur noch selten nötig, da die Innere Medizin einschl. Immun- und Krebsspezialisten sowie die Unfall- und plastischen Chirurgen sehr gute Arbeit leisten und somit Komplikationen, welche zur Amputation führen würden, reduzieren.

allgemeine Informationen für Kollegen

zur Geschichte der Extremitätenverlängerung und -verkürzung

• 1840 Malgaigne erster äußerer Spannapparat
• 1850 C.W. Wutzer und Bernhard v. Langenbeck winkelstabiler Fixateur
• 1869 Bernhard v. Langenbeck Epiphysendistraktion im Tierversuch
• 1902 Lambotte Distraktions - Kompressionsapparat
• 1903 Alessandro Godivilla graduelle Fragmentdistraktion
• 1909 Martin Kirschner kontinuierliche Fragmentdistraktion
• 1911 Lambret
• 1912 Freiberg
• 1912 Ombrédanne Verlängerung mit Fixateur 0,5 cm/d über 8d
• 1923 August Bier Kallusdistraktion
• 1927 Abbott mehrere Halfpins unilateral
• 1929 Carell je 3 Steinmann-Nägel
• 1930 Werner Block und Rudolf Klapp Rahmenfixateur
• 1930 veröffentlichte Borggreve eine Umkehrplastik am OS
• 1932 Haboush und Finkelstein erste Osteotomie unter Schonung Periost
• 1932 Key Kniegelenksarthrodese mit äußerer Fixation
• 1933 führte Phemister die erste offene Epiphysiodese durch
• 1934 Putti neue Technik mit "Osteoton" unilateral
• 1938 Bosworth Distraktion ab 10. postop. Tag
• 1938 Raoul Hoffmann Fixateur
• 1940 Best Kniegelenksarthrodese mit Fixateur
• 1941 führte White eine offene Epiphysiodese durch
• 1942 Brockway und Fowler zusätzlicher exzentrischer Steinmann-Nagel
• 1947 Greifensteiner Sprunggelenksarthrodese mit äußerer Fixation (Kirschner-Drähte)
• 1948 Hoffmann von Allan Distraktion über Schraubengewinde
• 1948 Roger Anderson Verlängerungsfixateur mit Schraubengewinde
• 1951 Maxen Sprunggelenksarthrodese mit Spannbügel
• 1951 John Charnley Sprunggelenksarthrodese mit Fixateur und Steinmann-Nägel
• 1953 Otto Goetze, Curt Hempel und Raimund Wittmoser Ringfixateur
• 1962 Wagner unilateraler Apparat über Schanz-Schrauben mit Schraubengewinde
• 1968 Kawamura Kortikotomie
• 1969 Müller "Fixateur externe" der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese
• 1985 Calandruccio Sprunggelenksarthrodese mit Triangel Fixateur
• 1986 DeBastiani "Orthofix"
• 1988 Ilisarow Distraktionsosteogenese mit Ringfixateur
• 1990 Willms und Gotzen Sprunggelenksarthrodese mit unilateralem Fixateur
• 1992 Johnson Sprunggelenksarthrodese mit Ilisarow-Apparat

zur Osteotomie des Kalkaneus

Methoden

• nach Dwyer (proc. posterior calcanei)
• nach Mitchell (mod. nach Dwyer)
• nach Silver (mod. nach Dwyer)
• nach Evans (proc. anterior calcanei)
• nach Baker und Hill (corpus calcanei)
• nach Stephens und Saleh domförmig (corpus calcanei)
• nach Grumbine L-förmig (proc. posterior calcanei)
• nach Pandey T-förmig (corpus calcanei)

zur Amputation und Exartikulation

Definition

• angeborene oder erworbene (operative oder traumatische) Abtrennung einer Gliedmaße durch den Knochen (Amputation) oder durch das Gelenk (Exartikulation)

Historie

• erste Schriften von Hieronymus Brunschwig (1450-1512?) sowie Hanns von Gersdorff (1455-1529)
• entscheidende Verbesserung und Entwicklung der Technik durch Ambroise Paré (1510-1590)
• Watson-Jones: "Amputation is the beginning and not the end of a treatment." (S. 93 aus Ascherl und Gradinger 1997)
• 1930 veröffentlichte Borggreve eine Umkehrplastik am OS

Voraussetzung

• Dysmelien
• Operation

Indikation

• diabetische oder artheriosklerotische Gangrän
• traumatische nicht rekonstruierbare Gefäßverletzung (z.b. bei offener Fraktur O4 nach Tscherne und Trentz bzw. Grad III nach Saegesser) bzw. Fehlversuch nach Replantation
• thermische Nekrose nach Verbrennung Grad IV eines Extremtitenabschnitts (Neff 1999)
• septische Osteomyelitis bzw. Entzündung mit Sepsis
• therapieresistenter Schmerz bzw. hoch maligner Tumor mit nicht rekonstruierbarer Knochen
• kongenitaler Defekt (z.B. überzähliger Strahl) je nach körperlicher Entwicklung eher durch Exartikulation mit Erhalt der distalen Epiphyse (Niethard und Pfeil 1992, Zippel 1996, Niethard 1997)
• (vgl. Tab. 3 S. 94 aus Ascherl und Gradinger 1997)

Ziel

• Nekrotektomie
• Schmerzbeseitigung
• Belastung und Gebrauch des verbliebenen Extremität bzw. -abschnitt (Ascherl und Gradinger 1997) evtl. Erhalt von EBG und KG

Technik

Schnitt

• so sparsam wie möglich (jeder cm ist wichtig)
• ungünstig distaler US (wenig Muskulatur) bzw. proximaler OS (wegen Kontraktur der Hüftbeuger und -abduktoren)
• bei Polytrauma Guillotine-Technik, bei Infektionen Kulissenschnitt bzw. zweizeitiges Vorgehen (ebenso an oberer Extremität)
• bei Kindern Wachstumsfugen erhalten

Knochen

• immer Periost retten, mit Kühlung sägen und Kanten glätten
• ggf. Osteoplastik (z.B. Markraumverschluß nach Pirogoff, Marquardt, Ertl)
• bei Exartikulationen gesunden Knorpel belassen

Gefäß

• immer getrennt und 1-2 cm proximal des Knochenstumpfes ligieren und nicht kauterisieren

Nerv

• am besten 3-4 cm proximal des Knochenstumpfes 3fach quetschen (Neff 1999) bzw. mit Schere durchtrennen (Ascherl und Gradinger 1997) und wegen der Begleitgefäße ligieren

Muskel

• auf 5 "C" (Circulation, Contraction, Contractility, Consistency, Colour) achten (Ascherl und Gradinger 1997)
• am besten Myoplastik (immer untereinander vereinen mit so wenig wie möglich Nähten, denn jede Naht bedeutet Nekrose)
• ggf. Myodese (am Knochen befestigen, z.B. OS-Amputation nach Murdoch)

Naht

• bei drohender Infektion halboffene Behandlung mit weiten Gummi-Drains und PMMA-Kette sowie wenigen weit durchgreifenden Nähten
• bei florider Infektion offene Behandlung durch Kulissenschnitt und Schlauchverband
• schließlich komplette Materialentfernung und ggf. Sekundärnähte (Neff 1999)

Methoden

Vorfuß

• meist Exartikulation der Zehen in MTP-Gelenken nach Syme-James

Mittelfuß

• transmetatarsal nach Sharp (subcapitulär) bzw. Sharp-Jäger (basisnah)
• selten Amputation nach Lisfranc
• eher transcuboidal nach Bona-Jäger

Rückfuß

• selten tenomyoplastische Chopart-Amputation nach Marquardt
• meist nach Pirogoff (tibiokalkaneale Fusion) bzw. Modifikationen nach Spitzy oder LeFort

Unterschenkel

• selten OSG-Exartikulation nach Syme
• sonst in allen Höhen nach Dederich (Myoplastik durch alle Muskeln) nach Burgess (Gastrocnemiusplastik) bzw. nach Persson (sagittaler Schnitt mit med. und lat. Lappenbildung)
• bis Exartikulation im KG nach Slocu (Patell- und Kondylektomie), Gritti-Stokes (partielle Patell- und Kondylektomie) oder Mazet (Patell- und partielle Kondylektomie), diese ist immer noch besser als eine OS-Amputation

Oberschenkel

• in allen Höhen bis Exartikulation im HG
• Sonderform: Umkehrplastik nach Borggreve-Van Nes mit Resektion des distalen OS und KG, Drehung des US einschl. Fuß mit erhaltenen Weichteilen (einschl. Nerven und Gefäßen) um 180° und Fixation der Tibia mit dem Femur sowie Replantation der erhaltenen Weichteile (einschl. Nerven und Gefäße)

Stamm

• Hemipelvektomie, Hemikorporektomie, Interthorakoscapuläre bzw. four quarter amputation nach Tickov-Limberg

Oberarm

• Exartikulation im SG, Winkelosteotomie oder Stumpfkappenplastik nach Marquardt
• evtl. Muskelkanal im Bereich des M. pectoralis nach Vanghettiund Sauerbruch

Unterarm

• Exartikulation im EBG, Greifzange nach Krukenberg

Hand

• Exartikulation im RKG, je nach Läsion so sparsam wie möglich

Komplikation

allgemein

• abhängig von Grund- und Nebenerkrankung
• Mortalität nur 5-15%

regional

• Phantomschmerz (dolor)
• bei Amputationen nach Pirogoff-Spitzy-LeFort absolute Beinlängendifferenz (BLD) von 3-4 cm (Zippel 1996)

lokal

• Haut mit Narben
• Muskulatur mit Ischämie, Nekrose, Infektion, Kontraktur
• Knochen mit Grat und Kallus)
• Nerv (Neurom) mit lokalem Stumpfschmerz (dolor)

Literatur

1. Ascherl R, Gradinger R (1997) Amputationen, Exartikulationen und Prothesenversorgung. In Durst J (Hrsg.) Traumatologische Praxis. Schattauer, Stuttgart NewYork 93-107
2. Matzen PF, Matzen PF (1988) Praktische Orthopädie. Johann Ambrosius Barth, Leipzig 45-54
3. Neff G (1992) Allgemeine Amputationslehre. In Jäger M, Wirth CJ (Hrsg.) Praxis der Orthopädie. 2. neubearb. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 180-9
4. Neff G (1992) Spezielle Stumpfformen. In Jäger M, Wirth CJ (Hrsg.) Praxis der Orthopädie. 2. neubearb. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 189-97
5. Neff G (1999) Amputationen und prothetische Versorgung. In Mutschler W, Haas HP (Hrsg.) Praxis der Unfallchirurgie. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 927-59
6. Niethard FU, Pfeil J (1992) Orthopädie. 2. überarb. und erw. Aufl. Hippokrates, Stuttgart 267-73
7. Niethard FU (1997) Kinderorthopädie. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 279-82
8. Rabl CRH, Nyga W (1994) Orthopädie des Fußes. 7., neu bearb. Aufl. Ferdinand Enke, Stuttgart 379-88
9. RegensburgerG (1975) Orthopädische Einlagen- und Schuhversorgung. Johann Ambrosius Barth, Leipzig 240-53
10. Wolff R Zilch H (1989) Amputation, Prothesenversorgung. In Zilch H, Weber U (Hrsg.) Orthopädie mit Repetitorium. Walter de Gruyter, Berlin NewYork 44-5
11. Zippel H (1996) Orthopädie systematisch. Uni-Med, Lorch 76-8