Schädel-Hirn- bzw. Polytrauma

spezielle Informationen für Kollegen


Definition

  • Gesundheitsschaden durch ein von außen auf den Kopf schädigend einwirkendes Ereignis mit Zusammenhangsverlust von Zellen, Gewebe und Organen des Kopfes bzw. mehrerer Körperregionen und Organsysteme, von denen mind. eine oder deren Kombination lebensgefährlich ist

Häufigkeit

  • SHT: in D 150-200.000 / a mit 30-50.000 schweren SHT und ca. 14.000 Toten (Paal 1992) bzw. 800 / 100.000 mit 10-20 Toten (Klingelhöfer und Spranger 1997)
  • Polytrauma: in D ca. 8000/a , davon >70% nach Dienst, Männer : Frauen 3 : 1 mit bis zu 60% SHT (Eichler 2001)
  • >8 Mill. Unfälle pro Jahr in D (Neugebauer et al. 2012)

Ätiologie Polytrauma

  • Verkehrsunfall (ca. 50%)
  • Sturz aus großer Höhe (ca. 20%)
  • Suizid (ca. 5%)
  • Verbrennungen (ca. 2%)

Risiko

  • beim VKU zu hohe Geschwindigkeit, Alkohol, Drogen usw.
  • Missachtung Arbeitsschutz

Pathogenese

  • sonst durch große kinetische Energie bzw. hohe Gewalt (meist stumpf) Zerstörung zahlreicher Zellen mit Blutverlust, Schock, (Gewebe)Hypoxie bzw. Raumforderung durch Hämatom, Quetschung, Nekrose bzw. Detritus, sekundär lokale Acidose, Mikrothromben, crush-Phänomen bzw. systemische Traumareaktion bzw. host defense response mit neuroendokriner, metabolischer und inflammatorischer Reaktion (systemic inflammatory response syndrome bzw. SIRS), Multiorgan-Dysfunktionssyndrom (MODS) bzw. host defense failure disease und schließlich Multiorganversagen (MOV) mit tertiärer Symptomatik (zentrale Dysregulation, pulmonale Hypoxie, kardiale Hypotonie, nephrogene Acidität, hepatogene Katabolie, enterogene Intoxikation und Malassimilation usw.)

Einteilung SHT

  1. nach Petit, Bruns (1854) und von Berg(e)mann (1880) Commotio, Contusio und Compressio cerebri
  2. nach Russel leichte, mittelschwere, schwere und sehr schwere Hirnschädigung (1946)
  3. nach Tönnis und Loew SHT Grad I, II und III (1949)
  4. nach Teasdale und Jennett mit Glasgow Coma Scale (GCS) 3-15 (1974)
    Augen öffnenspontan4
     auf ansprechen3
     auf Schmerzreiz2
     keine1
    verbale Reaktionorientiert5
     verwirrt, desorientiert4
     unzusammenhängend3
     unverständlich2
     keine1
    motorische Reaktionauf Aufforderung6
     gezielt auf Schmerzreiz5
     Massenbewegung4
     Beugesynergismen3
     Strecksynergismen2
     keine1
  1. nach Brüsseler Coma Scale (BCS) klar, somnolent und Koma Grad I- IV (1976)
    GradZustandGCS
    Igezielte Schmerzabwehr, intakte Pupillomotorik, pos. okulozephaler Reflex6-8
    IIungezielte Schmerzabwehr, Massenbewegungen, Bulbusdivergenz4-5
    IIIkeine Abwehr, Streck- und Beugesynergismen, erhöhter Muskeltonus, neg. okulozephaler Reflex, abgeschwächte Pupillomotorik4
    IVkeine Schmerzabwehr, schlaffer Muskeltonus, keine Pupillomotorik3

Klinik des SHT

  • nach Delank gedeckte und offene Hirnverletzung mit Commotio oder Contusio, Ödem, Hämatom, Infektion, Empyem, Adszeß und Compressio cerebri mit Spätschäden bzw. Komplikationen (Paal 1992)

Commotio

  • Bewußtseinsstörung mit Amnesie, Somnolenz oder Bewußtlosigkeit max. 4 h
  • keine neurologischen Herdsymptome
  • Kopfschmerz (cephalgia), Übelkeit (nausea), Erbrechen (emesis oder vomitus), Schwindel (vertigo) als postkommotionelles Syndrom max. 1 a
  • GCS 13-15

Contusio

  • fakultative Bewußtseinsstörung mit Amnesie, Somnolenz oder Bewußtlosigkeit über 4 h
  • neurologische Herdsymptome (bei contre coup auch bds.)
  • Zeichen erhöhten Hirndrucks
  • GCS 9-12

Concussio oder Compressio

  • Concussio als offene Verletzung ohne Compressio (Mumenthaler 1986),
  • immer Bewußtseinsstörung mit Somnolenz oder Bewußtlosigkeit (Koma Grad I bis IV)
  • fakultativ neurologische Herdsymptome
  • Zeichen eines Mittel- oder Bulbärhirnsyndroms
  • GCS < 9

Diagnostik

Status

Inspektion
  • Atemwege
  • Pupillen
  • Blutungen
Palpation
  • beim Unfall Thorax und Becken sowie Extremitäten
Perkussion und Auskulatation
  • Pulmo zur DD (Hämato)Pneumothorax
Messung
  • RR, Puls, O2, CO2
Tests
  • Pupillenreaktion auf Licht
  • (vgl. Abb. 2 S. 435 aus Paal 1992)

Elektrophysiologie

  • EEG etc. im Verlauf

Ultraschall-Diagnostik

Sonographie
  • Abdomen und Retroperitoneum

Radiologie

Röntgen
  • nach Stabilisierung zur DD Frakturen
CT
  • als Multi. bzw. Spiral-CT von Kopf bis Becken ab 5. min z. A. raumfordernder Ödeme, Hämatome, Frakturen und anderer traumatisch bedingter Veränderungen
MRT
  • MRT des Kopfes bei gezielten Fragestellungen
Angiographie
  • zur DD Embolie je nach Verlauf und Klinik

Labor

  • v.a. Atem- und Blutgase, Hb, Hk, Akut-Phase-Proteine usw.

Differentialdiagnostik

  • Bewußtseinsstörung ohne adäquates Trauma (Infarkt, Blutung, Stoffwechsel-Krankheiten, Intoxikation etc.)

Therapie

1. Hilfe

  • je nach personeller Kapazität 112 anrufen bzw. sofort
  • Atemwege frei machen (Reste von Speisen, Erbrochenem, Gebiß, Zunge vorholen) und Sicherung bzw. Immobilisation der HWS
  • Beatmung (Mund-zu-Mund, Mund-zu-Nase, Maske, Guedel-Tubus, Endotracheal-Tubus assistiert oder kontrolliert, manuell oder maschinell) mit Sauerstoff und ggf. Thoraxdrainagen
  • Cardiopulmonale Reanimation (5:1, 15:2)
  • Drugs zur Kreislaufstützung (Adrenalin bei Asystolie, Dopamin (5-10 µg/Kg x min) oder Dobutamin bei Hypotonie), später Ödemprophylaxe bzw. -therapie (Mannitol, Dexamethason oder Methylprednisolon), Analgesie (Opioide), Insulin oder Glucose
  • Blutungen stillen (Der Verband)
  • EKG
  • Fibrillation bei Kammerflimmern oder -flattern
  • Gegengifte (Antidota) bei Vergiftung bzw. Intoxikation
  • Hyperventilation mit Atemfrequenz von 15 ml/Kg x min
  • Infusion zur Kreislaufstützung und Hämodilution (Ringer-Lactat, Elektrolyt-Lösung, HAES®)
  • J
  • Katheder zur Kontrolle der Ausscheidung
  • Lagerung (Oberkörperhochlagerung zur Hirndruckprophylaxe bzw. -therapie)
  • Magensonde
  • Natrium-Bikarbonat zur Pufferung

Phase A

  • nur die 1. Minute!
  • v.a. Sicherung Vitalfunktionen durch ABC-Regeln, Stillen von Blutungen, Zufuhr von Sauerstoff und ggf. Thoraxdrainage nach Intubation bei fehlendem Atemgeräusch bzw. Atemstörung in Kombination mit Einflußstauung und Hypotension (GoR B) bei Spannungspneumothorax GoR A

Phase B

  • Minute 2 bis 5
  • je nach Atmung Intubation, ggf. reicht Kontrolle Pneumothorax aus (GoR B)
  • Zugang und Volumenersatz (je nach RR kristalloide Lösungen (kein Kochsalz) Empfehlungsgrad GoR B) (Neugebauer e t al. 2012)
  • Entkleiden, orientierende craniocaudale Untersuchung,
  • Monitoring mit Kontrolle Beatmung, Kreislauf etc.
  • Lagerung bzw. Anlegen von Stiff-neck
  • Transportfähigkeit sollte nach 15 min hergestellt werden
  • erste Laboranalysen, Sonographie und CT

Phase C

  • ab Minute 5
  • weitere Katheder,
  • Schienen nach evtl. Repositionen,
  • weiteres Labor und DD bzw. Notfall-Op zur Versorgung von Blutungsquellen bzw. Komplikationen von Blutungen einschl. an Sinnesorganen (z.B. Neuro-, Visceral-, Augen- , MKG-Chirurg…)
  • Wärmen, Medikation einschl. Tetanus,
  • weitere Verbände
  • es gilt in der ersten Stunde alles relevante zu beherrschen (the golden hour) …
  • hier nochmal Unterteilung in
präklinische Versorgung
Schockraumversorgung
  • Versorgung durch spezielle Teams nach Plan (GoR A), also mind. 2 Chirurgen (davon 1 Facharzt) und 1 Anästhesist mit weiteren Teams in Reserve und Nachruf von Oberarzt in 20-30 min
  • Schockraum 25-50m pro Patient (GoR A) mit Anschluß an Zufahrt, Radiologie und Op in einem Gebäude und Hubschrauberlandeplatz auf gleichem Gelände (GoR B)
  • bei RR <90, penetrierende Verletzung Rumpf und Hals, GCS <9, Intubationspflicht, Fraktur von mind. 2 proximalen Knochen, instabiler Thorax/Becken, Amputationsverletzungen proximal von hand und Fuß, traumatisches Querschnittssyndrom, offene Schädelverletzung, Verbrennung ab 20% und Grad mind. 2,
  • Vorabinformation bei Sturz aus mind. 3 m Höhe, VKU bei mind. 30km/h und Intrusion ab 50 cm, Tod bzw. Ejektion eines Insassen und Fußgänger-Zweirad-Kollision
erste Operationsphase
  • Bis zu 65% Verletzung von Extremität oder Becken
  • Extremitätenchirurgie nur bei Stabilität von Herz, Lunge, ph-Wert bzw. Stoffwechsel und Gerinnung
  • bei Femur-Fraktur bisher unklar, ob Fixateur oder Marknagel besser, je nach IL 6 im Labor Fixateur eher besser
  • sonst so schonend wie möglich

Verlauf

  • in den ersten 24 h sterben bis zu 15%, insgesamt jeder Fünfte
  • Letalität erhöht sich alle 3 min um 1% in den ersten 90 min (Eichler 2001)

Komplikationen

  • Tod

Literatur

  1. Eichler A 2001 Polytrauma und Polytraumaversorgung. Acta Traumatol
  2. Klingelhöfer J, Spranger M (1997) Neurologie und Psychiatrie. In Schäffler A, Renz U Klinikleitfaden. Gustav Fischer, Ulm Stuttgart Jena Lübeck 498
  3. Mumenthaler M (1986) Neurologie. 8. neubearb. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 21-9
  4. Neugebauer EAM, Waydhas C, Lendemans S, Rixen D, Eikermann M, Pohlemann T (2012) Polytrauma und Schwerverletztenbehandlung. Dt. Ärztebl. 109/6: 102-8
  5. Paal G (1992) Orthopädische Probleme bei Erkrankungen und Schädigungen des Nervensystems. In Jäger M, Wirth CJ (Hrsg.) Praxis der Orthopädie. 2. neubearb. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 434-6
  6. Rossi R, Dobler G (1993) Notfall-Taschenbuch für den Rettungsdienst. 7. überarb. und erw. Aufl. Verlagsgesellschaft Stumpf & Kossendey, Edewecht
  7. zahlreiche Lehrbücher und Artkel der Neurochirurgie unter Anleitung von G. Dost
    © 2007 - Dr. med. F. Uwe Günter   nach oben