Das Rheuma

allgemeine Informationen für Patienten

Synonym

• rheumatoide Arthritis (RA)
• früher chronische Polyarthritis (c.P.) bzw. primär chronische Polyarthritis (p.c.P.)

ICD-10

• M05.0-3,8-9 (RA)
• M08.0-4,8-9 (juvenile RA)

Historie

• 1800 stellte A.J. Landré-Beauvais eine Krankheit vor, die einer RA entspricht
• 1802 weist W. Heberden auf Arthritiden hin, die weder Gicht noch akuter Rheumatismus sind
• 1852 beschreiben M. Charcot, 1876 Sir A.B. Garrod und A.E. Garrod rheumatische Gelenkerscheinungen
• 1897 beschreibt Still juvenile Form

Definition

• chronisch-progressive, schubweise exazerbierende entzündliche Systemerkrankung mit Beteiligung der Schleimhäute und Gelenkzerstörung (Niethard und Pfeil 1992, Schattenkirchner 1992, Willburger et al. 2006)

Häufigkeit

• häufigste Erkrankung des entzündlicher Rheumatismus in Mitteleuropa (Hettenkofer 1989, Schattenkirchner 1992, Gross und Maerker-Alzer 1993)
• Frauen : Männer = 3 : 1
• bei Frauen 1. Gipfel zwischen 25. und 35. LJ -postpartaler Beginn- und 2. Gipfel nach dem 50. LJ -postmenopausischer Beginn-
• bei Männern Gipfel zwischen 45. und 65. LJ (Gschwend 1977, Fehr et al. 1989, Niethard und Pfeil 1992, Schattenkirchner 1992)

Prävalenz

• 1 (-5) %

Inzidenz

• in Europa jährlich 0,05%

Ätiologie

• nicht genau geklärt
• durch genetische Potenz
• Assoziation zu genetisch induzierten Oberflächenstrukturen auf Leukozyten (HLA)
• pathologische Immunreaktion (Hettenkofer 1989, Schattenkirchner 1992, Gross und Maerker-Alzer 1993)

auslösende Agenzien

• Bakterien (z.B. Yersinien, Campylobacter, Salmonellen, Shigellen bei postenteritischen und anderen seronegativen Spondarthritiden, Borrelien bei der Lyme-Arthritis, Streptokokken beim rheumatischen Fieber)
• diphteroide Bazillen und Clostridien
• Mycoplasmen
• Chlamydien (bei posturethritischen Arthritiden)
• Viren (Coxackie-B-Virus?)
• "heat shock protein" Proteine aus Bakterien (E.coli), Viren (Ebstein-Barr-Virus) und Parasiten (Schattenkirchner 1986, Fehr et al. 1989, Gross und Maerker-Alzer 1993, Huppertz 1995, Hammer und Wollenhaupt 1995, Miehle 1999)

Pathogenese

• (vgl. Abb. 3.1 S. 5 aus Miehle 1999)
• durch Agens Auslösung einer pathologischen Immunreaktion, welche genetisch bedingt und autoimmun progredient fortschreiten können (Hettenkofer 1989, Schattenkirchner 1992, Gross und Maerker-Alzer 1993)
• hier v.a. pro- und inflammatorische Zytokine (TNF-α, und IL-1β, auch PGE₂) im Spiel
• Beginn mit Substrat einer Entzündung (Infiltration von Rundzellen (mononukleäre Phagozyten, T-Lymphozyten und B-Zellen) und Bildung von Follikeln) in gelenknahen "Rheuma-Knoten" (Miehle 1999)
• Vaskulitis durch Postulierung einer Antigen- oder Immunreaktion mit Aktivierung des Komplementsystems und Infiltration von IgG-RF-IgG-Immunkomplexen in den Kreislauf (Miehle 1999)
• hypertrophe Synovialitis durch Exsudation, Rekrutierung, Differenzierung und Transformation von Zellen der Synovialis (Schattenkirchner 1992)
• Destruktion des Gewebes durch freiwerdende Enzyme, Wachstumsfaktoren und Lymphokine in Pannusgewebe (Schattenkirchner 1992)
• Unterhaltung der Immunreaktion durch IgG und seine Spaltprodukte sowie Epitope, Kollagene und Proteoglykane (Miehle 1999)
• (Die Synovialitis)

Lokalisation

• je nach Auftreten einer Gelenkbeteiligung klinisch unterschiedliche Gelenkbefallmuster (Gelenktopologie) (Kaiser 1988).

Erstmanifestation

• MCP und PIP (34-46%)
• RKG (13-16%)
• KG (7-15%)
• OSG/USG (8-14%)
• MTP (7-9%)

Symptomatik

Prodromi der RA

• über mehrere Jahre schleichende Allgemein- und Lokalsymptome wie Ermüdbarkeit, Krankheitsgefühl, Tenovaginitiden, Hyperhidrosis palmaris, flüchtige Arthralgien, Morgensteifigkeit (40 - 80 min), Akrozyanose, Cutis marmorata, Inappetenz, Myalgie und Gewichtsabnahme

frühe RA

• symmetrische Polyarthralgien oder rez. Monoarthralgien (B, N, A, E, R-Schmerz), ferner Nuchalgien und myofasziale Schmerzen (B und R-Schmerz)

Vollbild der RA
Gelenksymptome

• Hand und Finger (Tenovaginitiden der Hand- bzw. Fingerbeuger und -strecker mit eingeschränkten Handgriffen sowie Rupturen mit Knopfloch- und Schwanenhalsdeformität (20%) der Finger, Caput-ulnae-Syndrom, Ulnardeviation der Finger, ninety-ninety-deformity des Daumens, Skoliose der Hand, radiokarpaler Kollaps mit Gebrauchsunfähigkeit der Hand)
• Ellenbogen (Rheuma-Knoten, Bursitis olecrani, Streckhemmung und Cubitus valgus)
• Schulter (Periarthritis bzw. -arthropathia humeroscapularis Duplay als PHS simplex mit Impingement-Syndrom, PHS adhäsiva bei Kapsulitis mit frozen shoulder, PHS exsudativa bei Bursitiden subcoraco-acromio-deltoidea und Tenovaginitis bicipitalis sowie PHS destruktiva bei (Partial)Rupturen der Rotatorenmanschette mit eingeschränktem Scheitel-, Nacken- und Schürzengriff)
• HWS (in 43 - 82% Osteoporose, 40% ventrale Dislokation C0/1)
• Kiefergelenk
• Hüfte (in 1 - 27%, Bursitis subtrochanterica, Periarthropathia coxae)
• Knie (in 60 - 80%, Bursitis prä-, infra- oder suprapatellaris (Erguß), Popliteal- und Baker-Zysten, Instabilität bis Genu valgum)
• Fuß und Zehen (Bursitis subachillae, Tenovaginitiden der Peronealmuskulatur, Fuß- bzw. Zehenbeuger und -strecker mit Achillodynien, Calcaneodynien, Plantarfascitis, Metatarsalgie und Gangstörung, FFS (Pes transversus-planus-valgus) und ZFS (Subluxation der DIP, PIP und MTP mit Hammer-, Krallen- und Klauenzehen, Hallux valgus bis ninety-ninety-deformity, Digitus quintus varus, dreieckiger Spreiz- oder Windmühlenvorfuß, Skoliose des Fußes, pantalare (Sub)Luxation) mit Gebrauchsunfähigkeit des Fußes

gelenknaher Knoten

• in 15 - 30%, meist Streckseite EB, Hand, Finger, Sprunggelenk, Zehen und Knie

nervale Symptome

• in 20 - 40% cervicale Myelopathie und in 45% Nervenkompressionsyndrome (KTS, TTS usw.)

Klinik

Organe
Haut und Schleimhaut

• von Rheumaknoten über Glanzhaut (Sklerodermie), Effloreszenzen (juvenile RA, Morbus Still, Psoriasis), Erytheme (SLE), Erythema nodosum (Löfgren-Syndrom, CEDE), Exantheme (Sjögren-Syndrom), Hyperkeratosen (Reiter-Syndom), Ulcera (Vaskulitis) bis zum Raynaud-Phänomen (Kollagenosen und Vaskulitiden) sowie Teleangiektasien (Dermatomyositis)

Kopf, Hals und Sinnesorgane

• von Alopezie (Kollagenosen) über Konjunktivitis (Reiter-Syndrom, SLE, Klinger-Wegener-Granulomatose, Lyme-Borreliose, Poly-Dermatomyositis), Sicca-Syndrom (Sjögren-Syndrom, SLE, RA), Episkleritis (Klinger-Wegener-Granulomatose, CU, Lyme-Borreliose, RA), Keratitis (Poly-Dermatomyositis, Panarteritis nodosa), Uveitis (CU, Morbus Behcet, Lyme-Borreliose), Iridozyklitis (juvenile RA, SA, Reiter-Syndrom, Morbus Crohn) und Retinopathie (SLE, Arteritis temporalis), Exophthalmus (Klinger-Wegener-Granulomatose) bis Parotitis (Sjögren-Syndrom)

Lunge

• von Pleuritis, Alveolitis (Kollagenosen und Vaskulitiden), Fibrose (Vaskulitiden als Churg-Strauss-Syndrom, Goodpasture-Syndrom, Klinger-Wegener-Granulomatose, Panarteritis nodosa, Kollagenosen als SLE, Sklerodermie, Poly-Dermatomyositis), RA und SA) bis Rundherd (RA als Kaplan-Syndrom, Sarkoidose und Vaskulitiden als Churg-Strauss-Syndrom, Klinger-Wegener-Granulomatose und Panarteritis nodosa)

Herz und Gefäße

• von Pericarditis (rheumatisches Fieber, juvenile RA, RA, SLE, Sklerodermie), Myocarditis (rheumatisches Fieber, juvenile RA, RA, SLE, Sklerodermie), Endocarditis (rheumatisches Fieber, juvenile RA, RA, Sklerodermie) über Libmann-Sacks-Vegetationen auf Klappen (RA, SLE) bis Mesarotitis (SA)

Abdomen und Niere

• von Hepatosplenomegalie (juvenile RA, RA als Felty-Syndrom, Sklerodermie, Vaskulitiden, SLE, Sjögren-Syndrom, Sarkoidose) bis Nephropathie (rheumatisches Fieber, SLE, Dermatomyositis, Klinger-Wegener-Granulomatose, Panarteritis nodosa)

Kriterien des ACR

1. Morgensteifigkeit über eine Stunde (> 6 Wochen)
2. Schwellungen von mind. drei Gelenkregionen (> 6 Wochen)
3. Schwellungen der Fingermittel-, Fingergrund- oder Handgelenke (> 6 Wochen)
4. symmetrische Gelenkschwellungen
5. typische Röntgenveränderungen (v.a. Hände)
6. Rheumafaktor positiv
7. Rheumaknoten

Stadien der Gelenksymptome

nach Steinbroker

1. Osteoporose
2. Arthrose
3. Deformität
4. Ankylose

nach Wessinghage

1. proliferative Phase mit Pannusbildung
2. destruktive Phase mit Knorpel-, Knochen- und Gelenkkapselzerstörungen
3. degenerative Phase mit Sekundärarthrosen, Muskelatrophien und Kontrakturen
4. ausgebrannte Phase mit irreparablen Defekten und Subluxationsstellungen
5. stabilisierte Phase mit fibröser und knöcherner Ankylose (Wessinghage und Mohr 1988, Niethard und Pfeil 1992, Debrunner 1994)

Sonderformen

juvenile rheumatoide Arthritis (JRA)

• frühkindliche seronegative Oligoarthritis (max. 4 Gelenke) und Iridozyklitis bei Mädchen > Jungen
• späte Oligoarthritis bei Jungen > Mädchen
• seronegativve Polyarthritis
• seropositive Polyarthritis
• Still-Syndrom mit Fieber, Polyarthritis und Exanthemen

adultes Still-Syndrom

Sjögren-Syndrom

• RA und Sicca-Syndrom ("dry eye and dry mouth")

Felty-Syndrom

• RA des Erwachsenen und Splenomegalie, Lymphknotenschwellungen, Agranulozytose

Caplan-Syndrom

• RA und Silikose

maligne RA

• Carditis, Pleuritis, Vaskulitis

Propf-RA
Alters-RA
palindromer Rheumatismus

Diagnostik

Anamnese
EA

• Prodromi (v.a. Morgensteifigkeit)
• siehe Kriterien des ACR (3 müssen pos. sein)
• Festlegen des Zeitpunktes der ersten Symptome (zur Entscheidung über sehr frühes Stadium (0 - 6 Monate) oder frühes Stadium (7 - 24 Monate))

FA
Status
Inspektion

• tumor, rubor, Knoten, Raynaud-Phänomen

Palpation

• sulzig-schwammige Schwellungen und Knoten, calor, Druckschmerz über Gelenken mit Ritchie-Index (<10, <20 usw.) als Anzahl druckschmerzhafter Gelenke

Provokation

• palmarer Flexionsschmerz bei passiver und aktiver Gelenkmessung ohne und mit Widerstand
• Schlüsselgriff
• Spitzgriff
• Kraft- und Präzisionsgriffe
• gripping test

Messung

• Dauer der Morgensteife
• Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand
• Daumen-Vertebra-Prominens-Abstand
• Abstand zwischen oberer und unterer Zahnreihe
• Knopftest (5 Knöpfe auf- und wieder zuknöpfen)
• Gehzeit (10 m einschließlich Aufstehen und Hinsetzen)

Test

• nach Gaensslen (Händedrucktest)
• nach Watson (vgl. Instabilität des Handgelenkes)
• nach Hoffmann-Tinel (rheumatische Hand und Polyarthrose, Das Karpaltunnelsyndrom)
• nach Phalen (rheumatische Hand und Polyarthrose, Das Karpaltunnelsyndrom)
• nach Lüthy (Flaschenzeichen)
• nach Froment (vgl. Interosseus-Anterior-Syndrom, Syndrom der Loge de Guyon)
• nach Bunnell-Littler (Schwanenhalstest)
• nach Elson (Strecksehnentest)
• nach Finkelstein (Ulnarduktion mit adduziertem Daumen)

Labor

• (Das Labor, Die Synovialitis)

Serum

• RF (vgl. Tab 6.8 S. 16 aus Miehle 1999)

Ultraschalldiagnostik (USD)
Radiologie
Röntgen

• (Das Röntgen bei Rheuma)
• am besten zuerst Hände bds. d.p. bzw. in 2 Ebenen, dann je nach Klinik und Einteilung in Stadien nach Larsen, Dale und Eek (LDE)

Differentialdiagnostik

gelenknaher Knoten

• (vgl. Tab. 6.18 S. 32 aus Miehle 1999)

rotes Auge

• (vgl. Tab. 6.19 S. 33 aus Miehle 1999)

Synovialitis

• (Die Synovialitis)

Therapie

kausal

• Gentherapie?
• Störfeldtherapie?
• Stärkung Immunsystem (über Psyche, ZNS und Vegetativum sowie Schleimhautsystem Darm als Symbioselenkung?)
• Optimierung Stoffwechsel (Entsäuerung durch basische Diät?)

symptomatisch

konservativ

1. Pharmakotherapie (mit disease modifiying antirheumatic drugs bzw. DMARD (Rheumamittel) über 3 Mo, dann evtl. NSAR (Nicht-Morphine) und zusätzlich lokale oder gar systemische Kortikoide (Glucocorticoide bzw. Kortison))
2. Synoviorthese bei Gelenkbefall.
3. physikalische Therapie (von Kältebehandlung bzw. Kryotherapie im Schub, Wärmebehandlung bzw. Thermotherapie im Intervall, über Manualtherapie bzw. manuelle Medizin, Die Ergotherapie, Die Krankengymnastik und Gesundheitstraining und -schulen bis medizinisches Krafttraining bzw. Trainingstherapie)
4. Naturheilverfahren (von Neuraltherapie über Ernährungstherapie (Übersäuerung bzw. Acidose) bis Psychotherapie)

operativ

• frühzeitig partielle oder totale Synov(ial)ektomie (SE) per Gelenkspiegelung bzw. Arthroskopie oder offen
• gelenkstabilisierender Eingriff an Sehnen, Bändern und Kapseln
• gelenkerhaltender Eingriff an Knorpel und Knochen
• Gelenkersatz durch Endo-Prothesen (Einpflanzung eines künstlichen Hüftgelenkes)

Beobachtung

• Disease Activity Score (DAS)
• Health Assesment Questionaire (HAQ)
• Modified HAQ (MHAQ)
• Funktionsfragebogen Hannover (FFbH)
  
• Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS)
• Functional Status Index (FSI)
• Bewegungsfunktionsindex nach Keitel (BFT)
• Barthel-Index

Prognose

• Progressivität anhand Röntgen der MTP nach 12 Monaten sichtbar

Literatur

1. Bitsch T (1995) Klinikleitfaden Rheumatologie. Jungjohann, Neckarsulm Lübeck Ulm
2. Debrunner AM (1995) Orthopädie. 3. vollst. überarb. Aufl. Hans Huber, Bern Göttingen Toronto Seattle
3. Fehr K, Miehle W, Schattenkirchner M, Tillmann K (1989) Rheumatologie in Klinik und Praxis Georg Thieme, Stuttgart
4. Gross WL, Maerker-Alzer G (1993) Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises. In Classen M, Diehl V, Kochsiek K (Hrsg.) Innere Medizin. 2. Aufl. Urban & Schwarzenberg, München 441-3
5. Gschwend N (1977) Die operative Behandlung der chronischen Polyarthritis. 2. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart 269-75
6. Hettenkofer HJ (1989) Rheumatologie. 2. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart
7. Kaiser H (1988) Chronische Polyarthritiden. Differentialdiagnose und Therapie. 2. neu bearb. und erw. Aufl. Ferdinand Enke, Stuttgart
8. Miehle W (1999) Rheumatoide Arthritis. Georg Thieme, Stuttgart NewYork
9. Niethard FH, Pfeil J (1992) Orthopädie. 2. überarb. und erw. Aufl. Hippokrates, Stuttgart
10. Schattenkirchner M (1992) Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises. In Jäger M, Wirth CJ (Hrsg.) Praxis der Orthopädie. 2. neubearb. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 525-31
11. Wessinghage D, Mohr W (1988) Entwicklung chronischer Polyarthritiden mit typischen Veränderungen. Schattauer, Stuttgart 1-79
12. Willburger RE, Müller K, Knorth H (2006) Pharmakologische Therapie der rheumatoiden Arthritis. Dt. Ärztblatt, 103, 1-2: A48-56